Solicitud de elegibilidad para el mercado de agricultores de WIC
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Nombre del participante de WIC:
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Apellido del participante de WIC:
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¿Recibió beneficios del mercado de agricultores el año pasado?
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¿En qué condado recibe actualmente beneficios de WIC?
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Marshall
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Neshoba
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Oktibbeha
Panola
Pike
Pontotoc
Tate
Walthall
Washington
Webster
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Marque aquí para reconocer que usted o su hijo reciben beneficios de WIC en Mississippi, actualmente.
Marque aquí para reconocer que el participante entiende que los beneficios del Programa de Nutrición del Mercado de Agricultores de WIC de Mississippi solo se pueden canjear en mercados y puestos de agricultores autorizados en los siguientes condados: Attala, Desoto, Forrest, Harrison, Hinds, Holmes, Jones, Lafayette, Leflore, Lowndes , Marshall, Panola, Pike, Pontotoc y Tate. Además, los beneficios están disponibles por orden de llegada.
Uso de la información
La información proporcionada es confidencial y se utilizará para determinar su elegibilidad para los beneficios de WIC Farmer's Market. La información confidencial solo se compartirá con el personal de MSDH WIC y MDAC Farmer's Market. Los datos también se pueden utilizar para informes y/o auditorías.
Liberación de información
El envío de información electrónica se realiza a voluntad por correo electrónico, Internet, etc., aunque estos métodos pueden no ser seguros. Esta institución es un proveedor de igualdad de oportunidades.
Haga clic aquí para ver las declaraciones de no discriminación de WIC
Doy mi consentimiento y acepto que estoy compartiendo información privada con el Programa de Nutrición del Mercado de Agricultores WIC de MDAC-MSDH.
Si no brinda su consentimiento, puede llamar a su clínica WIC local para presentar la solicitud.